خودکشی پدیده‌ای چندعلتی است/عوامل اجتماعی را جدی بگیریم

دکتر آذرخش مکری، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران که امروز چهارشنبه در همایش علمی ـ تخصصی «پیشگیری از خودکشی» در دانشگاه علوم پزشکی ایران سخن می‌گفت، با اشاره به برخی دیدگاه‌های جدید درباره پیشگیری از خودکشی به سه موضوع که در سال‌های اخیر بیش از گذشته مورد توجه قرار گرفته شامل «تخمین ریسک خودکشی، اتوپسی روانی و شکل‌گیری احساس درماندگی و سرزنش خود در اطرافیان افرادی که بر اثر خودکشی فوت کرده‌اند» پرداخت.

وی که از طریق تماس تصویری در این همایش سخنرانی می‌کرد، در ارتباط با عوامل افزایش خودکشی هم با بیان اینکه نکته مهم این است که عوامل خطر بسیار متعددند و هر یک از آنها به‌تنهایی افزایش زیادی در احتمال خودکشی ایجاد نمی‌کنند، افزود: «حتی در شرایطی که یک عامل خطر بتواند احتمال خودکشی را چند برابر کند، باید توجه داشته باشیم که خودکشی در جمعیت یک پدیده نسبتاً نادر است؛ بنابراین، افزایش چندبرابری خطر به این معنا نیست که اکثریت افرادی که آن عامل خطر را دارند، دست به خودکشی خواهند زد.»

اتوپسی روانی و رد «دکترین ۹۰ درصد»

این روان‌پزشک با اشاره به مفهوم «اتوپسی روانی» یا کالبدگشایی یا کالبدشکافی روان اظهار کرد: «در بسیاری از موارد، فردی که فوت کرده دیگر برای بررسی وضعیت روانی‌اش در دسترس نیست؛ بنابراین تلاش می‌کنیم از طریق گفت‌و‌گو با خانواده و اطرافیان بفهمیم چه مشکلی داشته است. این روش را اتوپسی روانی می‌نامند.»

وی گفت: «بخش قابل‌توجهی از آمار‌هایی که درباره ارتباط بیماری‌های روان‌پزشکی و خودکشی مطرح می‌شود، از مطالعات اینچنینی به دست آمده است. برای مثال، بار‌ها گفته می‌شود که ۸۰ یا ۹۰ درصد افرادی که خودکشی می‌کنند، بیماری روانی، به‌ویژه افسردگی، دارند. اما باید پرسید این عدد دقیقاً از کجا آمده و چه میزان از آن مبتنی بر اتوپسی روانی است.»

مکری به قدیمی‌بودن برخی از این مطالعات اشاره کرد و گفت که اخیر پژوهشگران نسبت به این اعداد و نحوه به‌دست آمدن آنها تردید‌هایی مطرح کرده‌اند. حتی در برخی منابع، برآورد‌های پایین‌تری درباره میزان وجود اختلالات روان‌پزشکی در میان افرادی که خودکشی می‌کنند، ارائه شده است.

این استاد دانشگاه با اشاره به نوشته‌های سعید شاه‌طهماسبی، پژوهشگر ایرانی مقیم نیوزیلند، در همین زمینه گفت: «مقاله‌ای از ایشان دیدم که جمع‌بندی جالبی درباره همین موضوع داشت و نشان می‌داد باید درباره عدد ۸۰ یا ۹۰ درصد با احتیاط صحبت کنیم.»

مکری ادامه داد: «وقتی یک فرد مشهور بر اثر خودکشی فوت می‌کند، گاهی گفته می‌شود که چقدر خوب توانسته افسردگی خود را از اطرافیان پنهان کند. یا پزشک و روان‌شناس خود را سرزنش می‌کند که چرا متوجه عمق افسردگی او نشده است. اما سؤال این است که چرا از ابتدا فرض می‌کنیم آن فرد حتماً افسردگی عمیقی داشته است؟»

چهار فرض رایج که نیازمند بازنگری هستند

مکری همچنین با اشاره به نظریه رایج در نظام پیشگیری از خودکشی اظهار کرد: «در این نظریه چهار فرض اصلی وجود دارد که به نظر من همه آنها قابل مذاکره و بازنگری هستند. نخست اینکه برخی عوامل خطر می‌توانند احتمال خودکشی را در افراد پیش‌بینی کنند؛ دوم افراد گروه پرخطر احتمالاً بر اثر خودکشی فوت خواهند کرد؛ سوم تمرکز منابع بر این گروه می‌تواند تعداد خودکشی‌ها را کاهش دهد و چهارم اینکه درمان و مداخله در عوامل خطر به کاهش خودکشی منجر خواهد شد.»

وی افزود: «پژوهش‌های جدید نشان می‌دهند این چهار گزاره آن‌قدر که در کتاب‌های آموزشی و آموزه‌های رایج مطرح می‌شوند، ساده و قطعی نیستند.»

این استاد دانشگاه ادامه داد: «برای مثال، در یک مطالعه، افرادی که به دلیل شرایط روان‌پزشکی و خطر بالای خودکشی بستری شده بودند، پس از ترخیص یک سال پیگیری شدند و ۹۷ درصد آنها زنده ماندند. حتی در میان افرادی که چند عامل خطر را هم‌زمان داشتند، بخش بسیار بزرگی دست به خودکشی نزدند.»

وی گفت: «این یافته اهمیت زیادی دارد؛ زیرا نشان می‌دهد داشتن عوامل خطر به معنای آن نیست که فرد حتماً خودکشی خواهد کرد. در نتیجه، اگر تمام تمرکز خود را بر شناسایی افراد پرخطر بگذاریم، ممکن است همچنان بخش قابل‌توجهی از موارد را از دست بدهیم.»

دشواری پیش‌بینی و احساس سرزنش

مکری در ادامه با اشاره به پیامد‌های این نگاه برای خانواده‌ها و کادر درمان اظهار کرد: «بعد از وقوع خودکشی، خانواده یا کادر درمان ممکن است از خود بپرسند که چرا متوجه نشدند یا چگونه فرد از زیر دست آنها خارج شد. این تصور می‌تواند احساس درماندگی و سرزنش خود ایجاد کند.»

وی افزود: «اما اگر بدانیم عوامل خطر، قدرت پیش‌بینی بسیار محدودی دارند، بهتر متوجه می‌شویم که چرا نمی‌توان انتظار داشت همه موارد را از قبل شناسایی کنیم و حتی در گروه‌هایی که چند عامل خطر هم‌زمان وجود دارد، باز هم نمی‌توان با قطعیت پیش‌بینی کرد چه کسی در معرض خودکشی قرار خواهد گرفت.»

وی در همین زمینه با اشاره به یک فراتحلیل از مطالعات چندین دهه گفت: «در این پژوهش عوامل مختلفی مانند سابقه اقدام به خودکشی، سابقه خانوادگی، اختلالات درونی‌سازی مانند افسردگی و اضطراب، سابقه درمان و عوامل اجتماعی بررسی شده‌اند. نکته جالب این است که هیچ‌کدام از این عوامل به‌تنهایی افزایش بسیار زیادی در احتمال خودکشی ایجاد نمی‌کنند.»

مکری افزود که «وقتی یک پدیده نادر است، حتی دو برابر شدن احتمال آن نیز به معنای شایع شدن آن نیست. اگر احتمال یک اتفاق پنج درصد باشد، دو برابر شدن آن به ۱۰ درصد می‌رسد و همچنان اکثریت افراد آن اتفاق را تجربه نمی‌کنند.»

وی تأکید کرد: «به همین دلیل، نباید افزایش نسبی خطر را با پیش‌بینی قطعی خودکشی اشتباه بگیریم.»

روی کاغذ راحت؛ اما در عمل...

این روان‌پزشک در ادامه با اشاره به برخی مطالعات طولانی‌مدت گفت: «در یک مطالعه قدیمی که در مجله جاما (انجمن پزشکی امریکا) منتشر شده، شاخص‌های خودکشی در یک دوره قبل و بعد از مداخلات گسترده درمانی مقایسه شده بود. اما با وجود افزایش مداخلات درمانی، تفاوت عمده‌ای در شاخص‌های خودکشی مشاهده نشد.»

وی همچین گفت که برخی گزارش‌ها نیز نشان داده‌اند تعداد افرادی که برای درمان افسردگی وارد سیستم درمانی شده‌اند، طی سال‌های مختلف به شکل قابل‌توجهی افزایش یافته، اما این افزایش به همان نسبت با کاهش خودکشی همراه نبوده است؛ بنابراین مسیر ذهنی ما که می‌گوید شناسایی و درمان افسردگی و در نهایت جلوگیری از خودکشی، روی کاغذ کاملاً منطقی به نظر می‌رسد، اما در عمل به این سادگی جواب نمی‌دهد.

این استاد دانشگاه در ادامه باتأکید بر اینکه «همبستگی به معنای علیت نیست» اظهار کرد: «اینکه دو پدیده در کنار یکدیگر دیده می‌شوند، به معنای آن نیست که یکی علت مستقیم دیگری است. افسردگی و خودکشی با یکدیگر ارتباط دارند، اما نمی‌توان همه موارد خودکشی را با افسردگی توضیح داد.»

روان‌پزشکی به‌تنهایی کافی نیست

دکتر مکری هم‌چنین با اشاره به موضوع ارتباط تعداد روان‌پزشکان و میزان خودکشی گفت: «در این نقشه‌ها حتی گاهی می‌بینیم کشور‌هایی که تعداد روان‌پزشکان بیشتری دارند، لزوماً میزان خودکشی پایین‌تری ندارند؛ به این معنا که افزایش خدمات روان‌پزشکی به‌تنهایی تضمینی برای پیشگیری از خودکشی نیست.»

مکری ادامه داد: «بنابراین این هم که تصور کنیم با افزایش تعداد روان‌پزشکان و روان‌شناسان به‌تنهایی می‌توانیم مسئله خودکشی را حل کنیم، نگاه کاملی نیست.»

بحران‌هایی که در رادار افسردگی دیده نمی‌شوند

این استاد دانشگاه در ادامه با اشاره به عوامل اجتماعی و بحران‌های ناگهانی گفت: «وقتی دقیق‌تر به موارد خودکشی نگاه می‌کنیم، متوجه می‌شویم بسیاری از عوامل، الزاماً با افسردگی مرتبط نیستند. ممکن است فرد در دو هفته اخیر با یک بحران مالی، مشکل شغلی، اختلاف عاطفی، مسئله حقوقی یا یک اتفاق ناگهانی مواجه شده باشد.»

مکری افزود: «ممکن است فرد پیش از آن روحیه خوبی داشته باشد و هیچ نشانه واضحی از افسردگی در او دیده نشود، اما یک اتفاق ناگهانی شرایط او را تغییر دهد. این عوامل ممکن است در رادار تشخیص افسردگی قرار نگیرند، اما برای فرد بسیار مهم باشند.»

«مرگ‌های ناامیدی»

این استاد دانشگاه همچنین با اشاره به مفهوم «مرگ‌های ناامیدی» گفت که «برخی پژوهشگران معتقدند باید خودکشی را در کنار برخی مرگ‌های مرتبط با ناامیدی و رفتار‌های پرخطر دیگر بررسی کرد. در این نگاه، یک زمینه مشترک به نام ناامیدی می‌تواند در چند نوع پیامد سلامت نقش داشته باشد. حال سؤال مهم این است که چرا فرد به نقطه‌ای می‌رسد که احساس می‌کند راهی برای خروج از شرایط ندارد و پاسخ این سؤال همیشه در تشخیص یک بیماری روان‌پزشکی خلاصه نمی‌شود.»

احساس خسران و «بازنده بودن»

مکری همچنین با اشاره به تغییرات خودکشی در برخی گروه‌های اجتماعی گفت: «یکی از نمونه‌های جالب، افزایش خودکشی در میان مردان سفیدپوست آمریکای شمالی است که تحصیلات دانشگاهی ندارند. این موضوع نشان می‌دهد که عوامل اجتماعی و احساس خسران می‌توانند اهمیت زیادی داشته باشند.»

وی افزود: «گاهی فرد احساس می‌کند بازنده است؛ حقوق پایینی دارد، شغل مناسبی ندارد یا جایگاه اجتماعی‌ای را که انتظار داشته به دست نیاورده است. این احساس لزوماً به شکل افسردگی بروز نمی‌کند و حتی ممکن است فرد بسیار پرخاشگر باشد. در مقابل، ممکن است گروه دیگری با همان سطح درآمد یا امکانات، چنین احساسی نداشته باشد؛ زیرا انتظارات و مقایسه‌های اجتماعی آنها متفاوت است؛ بنابراین مسئله فقط میزان واقعی امکانات نیست، بلکه برداشت فرد از جایگاه خود در مقایسه با دیگران نیز اهمیت دارد.

محرومیت نسبی و مقایسه اجتماعی

این روانپزشک به مفهوم «محرومیت نسبی» هم پرداخت و گفت که «محرومیت نسبی الزاماً به معنای این نیست که حقوق فرد کم است یا امکانات ندارد. ممکن است فردی بگوید من در شرایط خوبی هستم، اما وقتی خودم را با افراد مشابه خودم مقایسه می‌کنم، می‌بینم آنها درآمد و جایگاه بیشتری دارند؛ بنابراین احساس می‌کنم حق من بیشتر از چیزی است که در اختیار دارم.»

مکری افزود: «این مسئله در محیط‌های دانشگاهی نیز اهمیت دارد. ممکن است فردی در یک دانشگاه یا محیط نسبتاً مرفه باشد، اما وقتی خودش را با اطرافیانش مقایسه می‌کند، احساس کند از آنها عقب‌تر است.»

وی ادامه داد: «در مقابل ممکن است فردی در منطقه‌ای محروم زندگی کند، اما احساس محرومیت نسبی نداشته باشد؛ چون خودش را با گروهی مقایسه می‌کند که انتظار ندارد شرایط متفاوتی از او داشته باشند؛ بنابراین مقایسه با گروه همسالان و افراد مشابه می‌تواند نقش مهمی در این احساس داشته باشد.»

مکری به موضوع کمال‌گرایی هم پرداخت و گفت: «کمال‌گرایی نیز از موضوعاتی است که باید جدی‌تر مورد توجه قرار گیرد. در محیط‌های تحصیلی و دانشگاهی، این مسئله می‌تواند نقش مهمی داشته باشد و گاهی فرد تا لحظه آخر شرایط خود را به‌گونه‌ای نشان می‌دهد که اطرافیان متوجه دشواری وضعیت او نمی‌شوند.»

خودکشی یک مسئله اجتماعی هم هست

دکتر مکری در جمع‌بندی سخنانش گفت که «بسیاری از این شواهد نشان می‌دهد که باید بخشی از خودکشی‌ها را از تئوری صرفاً روان‌پزشکی جدا کنیم. افسردگی، اضطراب و سایر اختلالات روان‌پزشکی مهم هستند، اما همه داستان نیستند.»

وی افزود: «احساس خسران، بازنده بودن، از دست رفتن امید، مقایسه اجتماعی، محرومیت نسبی، جایگاه اجتماعی و شرایط محیطی، موضوعاتی هستند که باید در کنار عوامل روان‌پزشکی مورد توجه قرار گیرند.»

این استد دانشگاه تأکید کرد که به نظر او، خودکشی یک مشکل اجتماعی نیز هست؛ بنابراین باید بررسی کنیم چه میزان از این پدیده با بیماری روانی، چه میزان با محیط و چه میزان با شرایط اجتماعی ارتباط دارد.

وی همچنین با اشاره به ضرورت بازنگری در دیدگاه‌های رایج گفت: «تخمین ریسک خودکشی لزوماً کار مفیدی نیست، اتوپسی روانی محدودیت‌های جدی دارد و دکترین ۹۰ درصد نیز نیازمند بازنگری است؛ بنابراین روان‌پزشکی جریان اصلی باید به دیدگاه‌های جایگزین بیشتر توجه کند.»